Начальнику
Управления образования города Пензы
Ю.А. Голодяеву
Родителя (законного представителя)
воспитанника МДОУ № 149                                                              _______________________________________ _______________________________________ (Ф.И.О.  родителя,  законного  представителя, полностью)
проживающей (его) по адресу: _________________________________________
_________________________________________                       (город, улица, дом, квартира)
Паспортные данные:
Серия	№	
Дата выдачи	
Выдан (кем выдан)	
заявление
Прошу предоставить компенсационную выплату за содержание моего ребенка:
•	Ф.И.О. ребенка -
•	Дата рождения (число, месяц, год) -  
•	Очередность рождения (согласно свидетельству о рождении) -
•	Посещающий группу (указать возрастную группу) -
•	В размере *-
•	За период (указать за какие месяцы) -
•	Выплату производить на расчетный счет №	
в	
(наименование банка)
К   заявлению   прилагаю   следующие   документы   (копии   документов   заверяются руководителем МДОУ):
•	копия свидетельства о рождении ребенка, посещающего МДОУ;
•	копии свидетельства о рождении других детей в семье;
•	справка о составе семьи, заверенная печатью органа, выдавшего её;
•	копия свидетельства об опеке;
•	копия свидетельства о браке, удостоверяющее изменение фамилии матери (отца) при наличии детей с разными фамилиями или от нескольких браков.
«	»	20__ года		/	
(Личная подпись заявителя)        (расшифровка подписи)